گسست پیوند پزشکان با جامعه؛ خطر برای سلامت
کد خبر: ۶۳۸۳۵
بازدید: ۲۳۹
تاریخ انتشار: ۰۳ آبان ۱۳۹۷ - ۱۱:۳۶
گام‌های برداشته‌شده برای مدیریت صحیح خطای پزشکی در ایران، کمتر از حد انتظار بوده است. شاید در کنار مشکلات بنیادینی که گریبانگیر این نظام است، مدیران برنامه‌ریز چنان وامانده در تأمین بدیهیات هستند که به خطای پزشکی به دیده اغماض می‌نگرند، اما باید در نظر داشت که اعتماد عمومی مانند روح در کالبد نظام سلامت است و خدشه‌دارشدن آن می‌تواند (اگر تا‌به‌حال نتوانسته باشد) تمام برنامه‌ریزی‌ها و زحمات کادر درمان را زیر سؤال ببرد و هزینه هنگفتی به بار بیاورد؛ هزینه‌ای که بزرگ‌ترین قربانی آن سلامت عمومی است.
گسست پیوند پزشکان با جامعه؛ خطر برای سلامت
 
ماهیت خطای پزشکی چیست و گسست در ارتباط جامعه و نظام سلامت چگونه اتفاق افتاده است؟

خطای پزشکی یکی از خطا‌های متداول انسانی است که افراد جامعه به‌صورت روزمره با آن مواجه می‌شوند و از آن آسیب می‌بینند. از جنجالی‌ترین پرونده‌های خطای پزشکی در ایران، پرونده فوت مرحوم عباس کیارستمی بود که چندی پیش با صدور حکم نهایی از سوی هیئت عالی انتظامی سازمان نظام پزشکی، به نظر مختومه اعلام شد؛ اما هنوز سؤال‌ها و شبهه‌های فراوانی درباره این پرونده و مورد‌های مشابه برای ذهن پرسشگر جامعه باقی مانده که پاسخ به آن‌ها و اقناع حداکثری را مشکل کرده است.
 
به‌راستی آیا جامعه پزشکی از مصونیت نسبی در برابر محکومیت‌های ناشی از قصور و تقصیر برخوردار است؟ آیا فرایند بررسی پرونده‌های خطای پزشکی در ایران کارآمد است؟ آیا کسی را یارای به‌زیرکشیدن پزشکان از برج عاج خود نیست؟ آیا مجازات‌هایی نظیر توبیخ کتبی با درج در پرونده و در نشریه داخلی نظام پزشکی بازدارنده است یا سنخیتی با آسیب‌های واردشده بر جان بیماران دارد؟ این پرسش‌ها و پرسش‌های زیادی از این دست هنوز بی‌پاسخ مانده‌اند. در این نوشتار قصد داریم کمی ریشه‌ای‌تر به واکاوی چند پرسش بپردازیم. پرسش‌هایی که شاید پاسخ به آن‌ها بتواند ما را به‌سوی قضاوت منصفانه‌تر سوق دهد.

آیا می‌توان گفت مقصر صرفا پزشکان هستند؟
با توجه به مراحل رخداد خطای پزشکی به نظر می‌رسد در هر مورد با امری پیچیده روبه‌رو هستیم. در یک خطا، فاکتور‌های متعددی نقش دارند که تأثیر هرکدام می‌تواند تصمیم‌گیری درباره عامل اصلی را با چالش مواجه کند. آموزش متفاوت، نامناسب و غیرپایدار، تمرین و ممارست کمتر از حد استاندارد، پروتکل‌های متفاوت و گاه متناقض، مطالعات متضاد، فراموشی و اختلال در یادآوری، به‌روزنبودن دانش و کارآمدی بالینی، اهمال و سهل‌انگاری، خطای محاسباتی، خطای حسی، دورراهی‌های بی‌پاسخ اخلاقی، اختلال کارکرد تجهیزات و کمبود امکانات، عوامل مدیریتی، ساعات کاری غیراستاندارد، روابط کاری نامناسب، نبود امنیت حرفه‌ای، تصمیم‌سازی بر مبنای خواسته‌های نادرست، بی‌پشتوانه علمی و زیان‌آور بیماران برای درمانی خاص و دلایلی از این دست می‌توانند در نهایت منجر به خطا در تصمیم‌گیری یا عمل بالینی شوند. نمی‌توان نقش پزشکان را به‌عنوان عامل اصلی انسانی در وقوع خطای پزشکی انکار کرد، اما باید در نظر داشت که همیشه سهم آن‌ها (به‌جز در مواردی مانند اهمال، بی‌مبالاتی و بی‌احتیاطی) پررنگ نیست.

آیا مراجع رسیدگی به خطای پزشکی در ایران توان کافی را برای نظارت دارند؟
در ایران مانند بیشتر کشور‌های جهان نظارت دوگانه قضائی- انتظامی از طرف قضات و خود پزشکان بر جامعه پزشکی حاکم است. برخلاف تصور عموم و براساس آمار‌های منتشرشده، موارد محکومیت پزشکان و پرداخت غرامت در ایران نیز کم نیست و در حال افزایش است. به غیر از نظارت‌های قضائی و انتظامی، کمیته‌های مرگ‌ومیر (مورتالیتی- موربیدیتی) در بیمارستان‌ها با جلسات مکرر بر رفتار حرفه‌ای پزشکان خود نظارت دارند و به بررسی و تحلیل موارد احتمالی اهمال و خطا می‌پردازند. اگرچه ساختار نظارتی خطای پزشکی در ایران مانند سایر ساختار‌های مشابه به نظر بوروکراسی عریض‌و‌طویلی دارد، اما مشاهدات تجربی نشان می‌دهند در عمل نورافکن‌انداختن بر اعمال پزشکی در مراکز دولتی و خصوصی، کاری بسیار سخت است.
 
با توجه به سیستم فعلی ثبت گزارش در پرونده، بخشی از اتفاقات حین اعمال پزشکی (اعم از گرفتن شرح حال، معاینه، تجویز دارو یا عمل جراحی) قابلیت مستندسازی بی‌طرفانه را ندارند. مگر اینکه ناظری دائمی برای هر پزشک در تمام مراحل برای پایش در نظر گرفته شود که مسلما عملیاتی نیست. مواردی مانند ضبط صدا، فیلم‌برداری حین عمل جراحی و مستندسازی الکترونیکی در برخی کشور‌ها توانسته است تا حدودی این نقیصه را برطرف کند. مانند تمام نظام‌های غیرشفاف، بخش زیادی از خطا‌های پزشکی به ویژه آن‌هایی که به آسیب‌های جدی ختم نشده باشند، مانند کوه یخی در زیر آب هستند و نظام سلامت بر آن‌ها سرپوش می‌گذارد.
 
از منظر اخلاقی الزامی برای آشکارکردن تمام خطا‌ها وجود ندارد، اما بررسی آن‌ها در خود نظام سلامت به کاهش وقوع آن‌ها منجر می‌شود. به‌همین‌دلیل مکانیسم‌هایی برای ارتقای شفافیت خودانگیخته در نظر گرفته شده است که آشکارسازی، گزارش‌دهی و ثبت خطای پزشکی از آن جمله هستند. متأسفانه در ایران پزشکان و دیگر اعضای کادر درمان برای این سیاق خوداظهاری آموزش ندیده اند و گزارش خطای پزشکی برای بیماران، همراهان بیمار یا خود نظام سلامت یک تابو به حساب می‌آید که شاید اتوریته حرفه‌ای و شخصی پزشک را تحت‌الشعاع قرار داده و امکان شکایت را افزایش می‌دهد. ن
 
ظام درمانی دولتی و خصوصی نیز به‌صورت روزمره و فرساینده درگیر چانه‌زنی با نظام بیمه تمام‌دولتی بر سر دریافت معوقات و کاهش کسورات است و عملا رمقی برای جنگ در جبهه‌ای جدید و گسترده از کسورات و شکایات ناشی از تشویق پزشکان به آشکارسازی خطا و فرهنگ‌سازی عمومی را ندارد. درحالی‌که تجربیات مشترک ثابت کرده اند شفافیت در یک نظام از طرفی، احتمال تکرار خطا‌های یکسان را کاهش می‌دهد و از طرف دیگر، موجب ارتقای اعتماد عمومی به آن نظام می‌شود.

گسست در ارتباط جامعه با نظام سلامت چگونه اتفاق افتاده است؟
هرچند تأکید این مقاله بر جنبه‌های اجتماعی خطای پزشکی است، اما گسست در ارتباط جامعه با نظام سلامت به دلایلی فراتر از خطای پزشکی صرف مربوط است. می‌توان موارد گوناگونی را برای این موضوع برشمرد. از منظر اجتماعی، در سال‌های اخیر نوعی تصادم بین اقشار مختلف جامعه شاهد هستیم که با پیش‌فرض دوگانه فقیر-غنی یا ما-آن‌ها به رصد و قضاوت اخلاقی می‌پردازد. بر اساس این پیش‌فرض، هدف غایی طبابت چیزی جز کسب درآمد نیست؛ کسب درآمدی که گاه با رفتار‌های غیرحرفه‌ای و سودجویانه همراه است. در نتیجه، پزشک حق ندارد در راه کسب درآمد خود مرتکب اشتباه شود.
 
نبود آمار دقیق، پرداخت‌های غیرواقعی با ضریب‌های دستوری و فرار‌های مالیاتی و تفاوت پایه حقوقی پزشکان و سایر کادر درمانی باعث شده است جامعه با باوری ناصحیح، قضاوتی نامنصفانه از میزان درآمد پزشکان و تناسب آن با مشقت حرفه‌ای آنان داشته باشد و در موارد خطا، به آن‌ها به‌عنوان تنها هدفی آسان، مطلوب و قربانی‌ای از پیش انتخاب‌شده که مجازاتش با رضایت همگان همراه است، بنگرد. از طرفی، سپردن جان و جسم به دست کسی از سر اجبار یا اختیار، به معنی اعتماد حداکثری به توانایی‌ها، تجربه و ذخایر علمی یک پزشک است.
 
جامعه در روزگار حرفه‌ای‌سازی همه مشاغل، دنبال حکیم و طبیبی مسیحانفس و عالم به تمام نادانسته‌هاست که با حس نبض، پی به تمام امراض ببرد و نسخه‌ای به دست بیمار بدهد که شفای تمام امراض جسمانی و روحانی‌اش باشد. این دیدگاه‌ها بستری فرهنگی را فراهم می‌کند تا جامعه خطای پزشکی را گناهی نابخشودنی تلقی کند؛ در حالی که برای جامعه پزشکی با رویکردی واقع‌گرایانه، خطا مقوله‌ای اجتناب‌ناپذیر است که به‌نسبت در هر عمل بالینی ممکن است اتفاق بیفتد.
 
این گسست در رویکرد، به شکافی اجتماعی بدل شده که موجبات بی‌اعتمادی به نظام سلامت را فراهم کرده است. از طرفی، تفاوت بین عوارض درمان و خطای پزشکی برای جامعه ملموس نیست. بخشی از مواردی که جامعه به‌عنوان خطای پزشکی پیگیری می‌کند، عوارض درمانی است که بر اساس اصول کسب رضایت آگاهانه، باید پیش از اعمال جراحی یا تجویز دارو برای بیمار شرح داده شود. وجود گسل در ارتباط پزشک و بیمار و رعایت‌نکردن موازین کسب رضایت آگاهانه از طریق گفت‌وگوی مستقیم، باعث شده است این عوارض به‌عنوان خطای پزشکی شناخته شوند. از منظری دیگر، قضاوت اجتماعی جزئی جدایی‌ناپذیر از عرصه عمومی است. سیر ارتکاب جرم عمدِ منجر به آسیب جسمی-روانی و خطای پزشکی متفاوت است، ولی هر دو به فاجعه‌ای یکسان می‌انجامند؛ نقص‌عضو، گرفتن جان آدمی یا آسیب روانی پایدار. از آنجا که «نتیجه» و صرفا «نتیجه»، ملاک قضاوت عمومی است، جامعه به دیگر جنبه‌های خطای پزشکی برای صدور حکم خود نیازی نمی‌بیند. در حالی که برای دستگاه دادرسی، انگیزه، برنامه‌ریزی برای جرم، نقش هر دو سوی دعوی، نحوه اجرا و هدف نیز در کنار عواقب جرم اهمیت دارد و صرفا نتایج یکسان به مجازات‌های یکسان ختم نمی‌شود؛ هرچند ممکن است برای جامعه قانع کننده نباشد و خطای پزشکی و جرم عامدانه را از یک سنخ بپندارد.

همچنین در سال‌های متمادی، نظام سلامت و ازجمله پزشکان، خود را مکلف به توضیح، آشکارسازی و تنویر ذهن مراجعه‌کنندگان برای پرسش‌های ایجادشده ندیده‌اند. هنوز در اذهان پزشکان و برخی بیماران، رابطه پدرسالارانه پزشک با بیمار، دلیلی بر کفایت بالینی و دانش پزشک است؛ با اینکه افکار عمومی هوشیارتر و باسوادتر از گذشته به رصد مسائل می‌پردازند.

انباشت شبهات بی‌پاسخ و باخبرشدن از تجربیات دیگر افراد جامعه، باعث شده است بی‌اعتمادی به نظام سلامت به‌عنوان یک پیش‌فرض مشترک در ضمیر مراجعه‌کنندگان ثبت شده باشد.

تمام این مسائل در کنار اتفاقاتی ناگوار و همه‌گیر مانند مرگ مرحوم کیارستمی یا سایر چهره‌های سرشناس، سبب شده است حساسیت اجتماعی به این قشر افزایش یافته و نتیجه پرونده‌ها زیر ذره‌بین افکار عمومی قرار گیرد و مجازات‌هایی مثل توبیخ کتبی، حتی اگر بر اساس قانون باشد، روح جمعی را تسکین ندهد. ب
 
به‌طور قطع می‌توان اذعان کرد گام‌های برداشته‌شده برای مدیریت صحیح خطای پزشکی در ایران، کمتر از حد انتظار بوده است. شاید در کنار مشکلات بنیادینی که گریبانگیر این نظام است، مدیران برنامه‌ریز چنان وامانده در تأمین بدیهیات هستند که به خطای پزشکی به دیده اغماض می‌نگرند، اما باید در نظر داشت که اعتماد عمومی مانند روح در کالبد نظام سلامت است و خدشه‌دارشدن آن می‌تواند (اگر تا‌به‌حال نتوانسته باشد) تمام برنامه‌ریزی‌ها و زحمات کادر درمان را زیر سؤال ببرد و هزینه هنگفتی به بار بیاورد؛ هزینه‌ای که بزرگ‌ترین قربانی آن سلامت عمومی است.