مردم دست به جیب نمی‌شوند
نخستین گام جدی دولت تدبیر و امید در حوزه بهداشت و درمان طرح تحول نظام سلامت بود که در ١٥ اردیبهشت سال ٩٣ در بیمارستان‌های تحت مدیریت دانشگاه‌های علوم پزشکی و مجموعه وزارت بهداشت آغاز به کار کرد و تاکنون با موفقیت درحال اجراست و توجه ناظران بسیاری را در حوزه سلامت به خود جلب کرده است.
کد خبر :
۳۳۹۶۸
بازدید :
۱۲۲۰
نخستین گام جدی دولت تدبیر و امید در حوزه بهداشت و درمان طرح تحول نظام سلامت بود که در ١٥ اردیبهشت سال ٩٣ در بیمارستان‌های تحت مدیریت دانشگاه‌های علوم پزشکی و مجموعه وزارت بهداشت آغاز به کار کرد و تاکنون با موفقیت درحال اجراست و توجه ناظران بسیاری را در حوزه سلامت به خود جلب کرده است.
به گزارش شهروند، این طرح مجموعه‌ای از خدماتی است که شامل کاهش هزینه‌های درمانی مردم، ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، افزایش میزان زایمان طبیعی، توجه به خانه‌های بهداشت در مناطق محروم و.. می‌شود، اما به واسطه افزایش بالای هزینه‌های درمانی مردم در دولت‌های نهم و دهم، بخش هزینه‌های سلامت و بیمه‌های درمانی این طرح بیش از پیش مورد توجه قرار گرفت.
مبنای این طرح براساس آن پایه‌گذاری شد که پرداختی بیماران بستری به بیمارستان‌ها بیشتر از ١٠درصد نشود و بیماران روستایی که به بیمارستان‌ها ارجاع داده می‌شوند بیشتر از ٥درصد پرداخت نکنند.
به بیان ساده‌تر، تصور کنید در سال‌های گذشته اگر کسی برای عمل قلب باز به بیمارستانی دولتی مراجعه می‌کرد و هزینه درمانی او حدود ۲۰میلیون تومان می‌شد، حدود ۱۵میلیون از هزینه‌ها را از جیب خود پرداخت و ۵میلیون از آن را از بیمه‌های درمانی دریافت می‌کرد، اما پس از طرح تحول نظام سلامت، این میزان به ۵میلیون از جیب و ۱۵میلیون از بیمه‌ها تبدیل شد.
همین اتفاق موجب شد، بیمه‌های درمانی خود را همراه با این طرح ببینند و برای جبران این میزان از هزینه‌های درمانی وارد کار شوند.
پس از انقلاب اسلامی، پوشش کامل بیمه سلامت همواره در کشور به عهده دولت‌ها بوده است، اما زمانی که دولت یازدهم بر سر کار آمد، تحقق کامل پیدا نکرده بود. پس از یک‌سال اجرای طرح تحول سلامت (در سال ٩٤) که بیش از ٩میلیون نفر زیر پوشش بیمه سلامت رفتند سطح پوشش این بیمه از ٨٨درصد به ٩٥درصد رسید که خدمات پوششی آن برای شهروندان کم‌بهره و محروم به صورت رایگان انجام شد. با توجه به این‌که سال ٩٥ رو به اتمام است، برای آشنایی بیشتر افراد با دستاوردهای طرح تحول نظام سلامت در حوزه پوشش بیمه و کاهش هزینه‌ها، گزارشی تنظیم شده که مشروح آن به شرح زیر است:
نقش بیمه‌های سلامت در طرح تحول نظام سلامت
بیمه‌های متولی که تامین‌کننده منابع مالی نظام سلامت هستند، شامل تمام سازمان‌هاي بیمه‌گر پایه و تمام شرکت‌هاي بیمه تکمیلی است و ازجمله تکالیف اصلی آنها می‌توان به پایبندي به احکام و اسناد بالادستی (برنامه پنجم - برنامه تحول و ...)، ایجاد سازوکار مناسب براي مشارکت مالی عادلانه خانوار، ایجاد سازوکار مناسب براي افزایش سهم بیمه‌ها از منابع دولتی، تسهیل فرآیندهاي بیمه‌گري اشاره کرد که رسیدگی براساس ضوابط و حسابرسی و تأدیه به‌موقع مطالبات، تسهیل فرآیندهاي تأیید و تجویز خدمات، صدور بیمه‌نامه یا دفترچه در بیمارستان ازجمله آنهاست.
از تکالیف اصلی آن نیز می‌توان به خرید راهبردی خدمات شامل رعایت تعرفه‌های مصوب (مرحله سوم تحول نظام سلامت)، حفظ تعهدات و ارتقای پوشش خدمات (تعهدات ریالی و خدمات)، یکسان‌سازی تعهدات بیمه‌های سلامت و توسعه و حفظ قراردادها با مراکز ارایه خدمات با اولویت‌های برنامه تحول، بستر به‌کارگیری نظام پرداخت مناسب و موثر در اجرای برنامه و یکپارچه‌سازی و مدیریت اطلاعات بیمه در حوزه تأمین مالی سلامت اشاره کرد.
بیمه‌های متولی در بخش ارایه خدمات مراقبت‌های سلامت سازمان تأمین اجتماعی، سازمان بیمه نیروهای مسلح و سازمان بیمه کمیته امداد امام خمینی(ره) بودند و تکالیف اصلی آنها این است که در برنامه شهرهایی که تنها مرکز ارایه خدمات تابع سازمان هستند، مشارکت کنند؛ خدمات خود را براساس سطح‌بندی خدمات سلامت در مراکز ملکی متبوع سازمان تکمیل کنند؛ همچنین بسته خدمات منطقه برای مشارکت در برنامه را تکمیل کنند. بیمه‌های متولی در بخش همکاری در اجرای اثربخش برنامه تحول موظف هستند تا به اسناد یارانه برنامه تحول (سازمان بیمه سلامت) رسیدگی و بر اجرای برنامه‌ها در بیمارستان‌ها نظارت کنند. بیمه متولی در بخش حفظ و گسترش پوشش جمعیتی سازمان بیمه سلامت است که وظیفه دارد بانک‌های اطلاعاتی بیمه سلامت را یکسان‌سازی، فرآیند شناسایی جمعیت فاقد پوشش بیمه و جمعیت نیازمند فاقد پوشش بیمه را اجرا و سامانه‌های ثبت‌نام متقاضیان را ایجاد کند و برنامه‌ریزی‌های لازم در زمینه صدور بیمه‌نامه یا دفترچه بیمه را انجام دهد.
کاهش ٣٢,٥درصدی میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی
همان‌طور که می‌دانید، یکی از اهداف اصلی برنامه نظام تحول سلامت، حفاظت مالی از شهروندان در مقابل هزینه‌های سلامت، ساماندهی خدمات بیمارستانی و ارتقای کیفیت آن و دسترسی عادلانه مردم به خدمات درمانی است. این حفاظت مالی با محوریت اقشار آسیب‌پذیر و از طریق ساماندهي تأمین خدمات بیمارستانی و کاهش پرداخت سهم بيماران در بيمارستان‌هاي وابسته به وزارت بهداشت صورت گرفته است. براساس این طرح، در مدت یک‌سال میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی در خدمات مشمول برنامه از ٣٧% به ٥/٤% رسیده است.
در این زمینه افراد بستری واجد بیمه پایه سلامت تنها ٦درصد از مبلغ صورتحساب تنظیمی مشمول این برنامه را براساس تعرفه و قیمت مصوب پرداخت می‌کنند. از طرفی دیگر روستایيان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر٢٠هزار نفر (دارای دفترچه بیمه روستایی) و ساير افرادي كه از طريق نظام ارجاع به بيمارستان‌هاي مشمول برنامه مراجعه مي‌كنند، ٣درصد از هزينه خدمات را پرداخت مي‌کنند.
بیش از ١٢میلیون نفر دفترچه بیمه سلامت ایران را دریافت کرده‌اند
براساس برآوردهای صورت‌گرفته، طی اجرای این برنامه نزدیک به ٩میلیون نفر از این خدمات بهره‌مند شده‌اند. همچنین بیش از ١٢میلیون نفر دفترچه بیمه سلامت ایران را دریافت کرده‌اند و پوشش بیمه‌ای به ٩٥درصد رسیده است. بیمارستان‌های مشمول از ابتدای اجرای برنامه به ارایه تمامی خدمات تشخيصي و درماني، دارو، تجهيزات و ملزومات مصرفی پزشكي به تمامی بیماران بستري در همان بيمارستان يا در زنجيره تأمین خدمات مکلف شده‌اند.
در همین راستا براساس این برنامه، در صورتي كه بيمارستاني امكان ارایه همه خدمات مورد نياز بيمار را نداشته باشد براساس زنجیره ارجاع بين بيمارستاني مصوب ستاد اجرايي دانشگاه عمل خواهد کرد و مسئوليت و هزينه‌هاي نقل و انتقال بيماران از طریق آمبولانس و هزينه خدمات ارایه شده به عهده بيمارستان ارجاع‌دهنده خواهد بود. همچنین مابه‌التفاوت تعرفه‌ها با تعهدات بیمه‌ای و خدمات ضروری و حیاتی خارج از بسته بیمه پایه مشمول این برنامه قرار می‌گیرند.
کاهش ٤٢درصدی قیمت تجهیزات پزشکی پرمصرف
پیش از اجرای برنامه تقریبا همه بیماران برای خرید تجهیزات و لوازم مصرفی به خارج بیمارستان ارجاع می‌شدند که با توجه به افزایش ١٣٤درصدی دسترسی به اقلام دارویی و ٤٣درصد دسترسی به ملزومات مصرفی در بیمارستان‌ها، این میزان درحال حاضر به ٣,٢درصد و قیمت انواع لوازم و تجهیزات پزشکی پرمصرف، همچون لنز داخل چشمی و استنت‌های قلبی به‌طور متوسط ٤٢درصد کاهش یافته است.
طی مطالعات و بررسی‌های انجام شده، ٨٥درصد بیماران از خدمات بستری خود پس از اجرای برنامه تحول ابراز رضایت کرده‌اند.
دستاوردهاي یک‌ساله برنامه تحول نظام سلامت در حوزه بیمه سلامت و کاهش هزینه‌ها
براساس اعلام معاونت درمان وزارت بهداشت، در سال ٩٤، ٩میلیون نفر دارای دفترچه بیمه سلامت ایران بودند و سطح پوشش بیمه سلامت به ٣٥درصد می‌رسید. براساس بررسی‌های صورت‌گرفته، طی یک سال، میزان مواجهه خانوارهای شهری با هزینه‌های کمرشکن سلامت از ٤,٥درصد به ٢.٧درصد کاهش پیدا کرد. همچنین میزان مواجهه خانوارهای روستایی با هزینه‌های کمرشکن سلامت از ١٠.٥درصد به ٦درصد کاهش پیدا کرد. میزان مواجهه خانوارهای شهری با هزینه‌های فقرزای سلامت از ٢درصد به یک‌درصد و میزان مواجهه خانوارهای روستایی با هزینه‌های فقرزای سلامت نیز از ٣.٧درصد به ٢درصد کاهش یافت.
بررسی‌ها نشان می‌دهد که میزان مواجهه خانوارهای شهری با هزینه‌های کمرشکن سلامت و هزینه‌های فقرزای سلامت در سال ٩٤، به ترتیب ١,٨درصد و ٠.٩درصد نسبت به سال ٩٣ کاهش پیدا کرده است. همچنین میزان مواجهه خانوارهای روستایی با هزینه‌های کمرشکن سلامت و هزینه‌های فقرزای سلامت در سال ٩٤ به ترتیب ٤.٥درصد و ١.٧درصد کاهش پیدا کرده است.
به گزارش شهروند، این طرح مجموعه‌ای از خدماتی است که شامل کاهش هزینه‌های درمانی مردم، ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، افزایش میزان زایمان طبیعی، توجه به خانه‌های بهداشت در مناطق محروم و.. می‌شود، اما به واسطه افزایش بالای هزینه‌های درمانی مردم در دولت‌های نهم و دهم، بخش هزینه‌های سلامت و بیمه‌های درمانی این طرح بیش از پیش مورد توجه قرار گرفت.
مبنای این طرح براساس آن پایه‌گذاری شد که پرداختی بیماران بستری به بیمارستان‌ها بیشتر از ١٠درصد نشود و بیماران روستایی که به بیمارستان‌ها ارجاع داده می‌شوند بیشتر از ٥درصد پرداخت نکنند.
به بیان ساده‌تر، تصور کنید در سال‌های گذشته اگر کسی برای عمل قلب باز به بیمارستانی دولتی مراجعه می‌کرد و هزینه درمانی او حدود ۲۰میلیون تومان می‌شد، حدود ۱۵میلیون از هزینه‌ها را از جیب خود پرداخت و ۵میلیون از آن را از بیمه‌های درمانی دریافت می‌کرد، اما پس از طرح تحول نظام سلامت، این میزان به ۵میلیون از جیب و ۱۵میلیون از بیمه‌ها تبدیل شد.
همین اتفاق موجب شد، بیمه‌های درمانی خود را همراه با این طرح ببینند و برای جبران این میزان از هزینه‌های درمانی وارد کار شوند.
پس از انقلاب اسلامی، پوشش کامل بیمه سلامت همواره در کشور به عهده دولت‌ها بوده است، اما زمانی که دولت یازدهم بر سر کار آمد، تحقق کامل پیدا نکرده بود. پس از یک‌سال اجرای طرح تحول سلامت (در سال ٩٤) که بیش از ٩میلیون نفر زیر پوشش بیمه سلامت رفتند سطح پوشش این بیمه از ٨٨درصد به ٩٥درصد رسید که خدمات پوششی آن برای شهروندان کم‌بهره و محروم به صورت رایگان انجام شد. با توجه به این‌که سال ٩٥ رو به اتمام است، برای آشنایی بیشتر افراد با دستاوردهای طرح تحول نظام سلامت در حوزه پوشش بیمه و کاهش هزینه‌ها، گزارشی تنظیم شده که مشروح آن به شرح زیر است:
نقش بیمه‌های سلامت در طرح تحول نظام سلامت
بیمه‌های متولی که تامین‌کننده منابع مالی نظام سلامت هستند، شامل تمام سازمان‌هاي بیمه‌گر پایه و تمام شرکت‌هاي بیمه تکمیلی است و ازجمله تکالیف اصلی آنها می‌توان به پایبندي به احکام و اسناد بالادستی (برنامه پنجم - برنامه تحول و ...)، ایجاد سازوکار مناسب براي مشارکت مالی عادلانه خانوار، ایجاد سازوکار مناسب براي افزایش سهم بیمه‌ها از منابع دولتی، تسهیل فرآیندهاي بیمه‌گري اشاره کرد که رسیدگی براساس ضوابط و حسابرسی و تأدیه به‌موقع مطالبات، تسهیل فرآیندهاي تأیید و تجویز خدمات، صدور بیمه‌نامه یا دفترچه در بیمارستان ازجمله آنهاست.
از تکالیف اصلی آن نیز می‌توان به خرید راهبردی خدمات شامل رعایت تعرفه‌های مصوب (مرحله سوم تحول نظام سلامت)، حفظ تعهدات و ارتقای پوشش خدمات (تعهدات ریالی و خدمات)، یکسان‌سازی تعهدات بیمه‌های سلامت و توسعه و حفظ قراردادها با مراکز ارایه خدمات با اولویت‌های برنامه تحول، بستر به‌کارگیری نظام پرداخت مناسب و موثر در اجرای برنامه و یکپارچه‌سازی و مدیریت اطلاعات بیمه در حوزه تأمین مالی سلامت اشاره کرد.
بیمه‌های متولی در بخش ارایه خدمات مراقبت‌های سلامت سازمان تأمین اجتماعی، سازمان بیمه نیروهای مسلح و سازمان بیمه کمیته امداد امام خمینی(ره) بودند و تکالیف اصلی آنها این است که در برنامه شهرهایی که تنها مرکز ارایه خدمات تابع سازمان هستند، مشارکت کنند؛ خدمات خود را براساس سطح‌بندی خدمات سلامت در مراکز ملکی متبوع سازمان تکمیل کنند؛ همچنین بسته خدمات منطقه برای مشارکت در برنامه را تکمیل کنند. بیمه‌های متولی در بخش همکاری در اجرای اثربخش برنامه تحول موظف هستند تا به اسناد یارانه برنامه تحول (سازمان بیمه سلامت) رسیدگی و بر اجرای برنامه‌ها در بیمارستان‌ها نظارت کنند. بیمه متولی در بخش حفظ و گسترش پوشش جمعیتی سازمان بیمه سلامت است که وظیفه دارد بانک‌های اطلاعاتی بیمه سلامت را یکسان‌سازی، فرآیند شناسایی جمعیت فاقد پوشش بیمه و جمعیت نیازمند فاقد پوشش بیمه را اجرا و سامانه‌های ثبت‌نام متقاضیان را ایجاد کند و برنامه‌ریزی‌های لازم در زمینه صدور بیمه‌نامه یا دفترچه بیمه را انجام دهد.
کاهش ٣٢,٥درصدی میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی
همان‌طور که می‌دانید، یکی از اهداف اصلی برنامه نظام تحول سلامت، حفاظت مالی از شهروندان در مقابل هزینه‌های سلامت، ساماندهی خدمات بیمارستانی و ارتقای کیفیت آن و دسترسی عادلانه مردم به خدمات درمانی است. این حفاظت مالی با محوریت اقشار آسیب‌پذیر و از طریق ساماندهي تأمین خدمات بیمارستانی و کاهش پرداخت سهم بيماران در بيمارستان‌هاي وابسته به وزارت بهداشت صورت گرفته است. براساس این طرح، در مدت یک‌سال میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی در خدمات مشمول برنامه از ٣٧% به ٥/٤% رسیده است.
در این زمینه افراد بستری واجد بیمه پایه سلامت تنها ٦درصد از مبلغ صورتحساب تنظیمی مشمول این برنامه را براساس تعرفه و قیمت مصوب پرداخت می‌کنند. از طرفی دیگر روستایيان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر٢٠هزار نفر (دارای دفترچه بیمه روستایی) و ساير افرادي كه از طريق نظام ارجاع به بيمارستان‌هاي مشمول برنامه مراجعه مي‌كنند، ٣درصد از هزينه خدمات را پرداخت مي‌کنند.
بیش از ١٢میلیون نفر دفترچه بیمه سلامت ایران را دریافت کرده‌اند
براساس برآوردهای صورت‌گرفته، طی اجرای این برنامه نزدیک به ٩میلیون نفر از این خدمات بهره‌مند شده‌اند. همچنین بیش از ١٢میلیون نفر دفترچه بیمه سلامت ایران را دریافت کرده‌اند و پوشش بیمه‌ای به ٩٥درصد رسیده است. بیمارستان‌های مشمول از ابتدای اجرای برنامه به ارایه تمامی خدمات تشخيصي و درماني، دارو، تجهيزات و ملزومات مصرفی پزشكي به تمامی بیماران بستري در همان بيمارستان يا در زنجيره تأمین خدمات مکلف شده‌اند.
در همین راستا براساس این برنامه، در صورتي كه بيمارستاني امكان ارایه همه خدمات مورد نياز بيمار را نداشته باشد براساس زنجیره ارجاع بين بيمارستاني مصوب ستاد اجرايي دانشگاه عمل خواهد کرد و مسئوليت و هزينه‌هاي نقل و انتقال بيماران از طریق آمبولانس و هزينه خدمات ارایه شده به عهده بيمارستان ارجاع‌دهنده خواهد بود. همچنین مابه‌التفاوت تعرفه‌ها با تعهدات بیمه‌ای و خدمات ضروری و حیاتی خارج از بسته بیمه پایه مشمول این برنامه قرار می‌گیرند.
کاهش ٤٢درصدی قیمت تجهیزات پزشکی پرمصرف
پیش از اجرای برنامه تقریبا همه بیماران برای خرید تجهیزات و لوازم مصرفی به خارج بیمارستان ارجاع می‌شدند که با توجه به افزایش ١٣٤درصدی دسترسی به اقلام دارویی و ٤٣درصد دسترسی به ملزومات مصرفی در بیمارستان‌ها، این میزان درحال حاضر به ٣,٢درصد و قیمت انواع لوازم و تجهیزات پزشکی پرمصرف، همچون لنز داخل چشمی و استنت‌های قلبی به‌طور متوسط ٤٢درصد کاهش یافته است.
طی مطالعات و بررسی‌های انجام شده، ٨٥درصد بیماران از خدمات بستری خود پس از اجرای برنامه تحول ابراز رضایت کرده‌اند.
دستاوردهاي یک‌ساله برنامه تحول نظام سلامت در حوزه بیمه سلامت و کاهش هزینه‌ها
براساس اعلام معاونت درمان وزارت بهداشت، در سال ٩٤، ٩میلیون نفر دارای دفترچه بیمه سلامت ایران بودند و سطح پوشش بیمه سلامت به ٣٥درصد می‌رسید. براساس بررسی‌های صورت‌گرفته، طی یک سال، میزان مواجهه خانوارهای شهری با هزینه‌های کمرشکن سلامت از ٤,٥درصد به ٢.٧درصد کاهش پیدا کرد. همچنین میزان مواجهه خانوارهای روستایی با هزینه‌های کمرشکن سلامت از ١٠.٥درصد به ٦درصد کاهش پیدا کرد. میزان مواجهه خانوارهای شهری با هزینه‌های فقرزای سلامت از ٢درصد به یک‌درصد و میزان مواجهه خانوارهای روستایی با هزینه‌های فقرزای سلامت نیز از ٣.٧درصد به ٢درصد کاهش یافت.
بررسی‌ها نشان می‌دهد که میزان مواجهه خانوارهای شهری با هزینه‌های کمرشکن سلامت و هزینه‌های فقرزای سلامت در سال ٩٤، به ترتیب ١,٨درصد و ٠.٩درصد نسبت به سال ٩٣ کاهش پیدا کرده است. همچنین میزان مواجهه خانوارهای روستایی با هزینه‌های کمرشکن سلامت و هزینه‌های فقرزای سلامت در سال ٩٤ به ترتیب ٤.٥درصد و ١.٧درصد کاهش پیدا کرده است.
۰
