(پادکست) تاریخ شنیدنی جراحی مغز، اعصاب و ستون فقرات

دکتر محسن القاسی، جراح مغز و اعصاب و ستون فقرات | جراحی مغز و اعصاب به عنوان شیوه‌ای برای تسکین درد بیماران و یا آلام مغزی و فکری به دوران پیش از تاریخ بر می‌گردد. شواهد بسیاری وجود دارد که افسانه‌هایی درباره سینوهه طبیب باستانی مصر (اشاره به اینکه سینوه طبیب اخناتون- یکی از فراعنه - بوده است) ریشه در حقیقت تاریخی دارد. آثاری بر جای مانده نشان می‌دهد، پس از مرگ با ابزار و وسایل اولیه مغز فراعنه را باز می‌کردند تا دود شیطانی از جمجمه خارج شده و فرعون در ارامش ابدی بماند.

باقیمانده‌های جمجمه از دوره‌های پیش از تاریخ از فرانسه و پرو نشان می‌دهد که تلاش‌هائی فکر شده و با برنامه برای درمان بیماری‌های انسان درجریان بوده است (تصویر ۱). قدمت شکل‌های مختلف سوراخ کردن جمجمه به ۷۰۰۰ سال قبل ازمیلادمسیح می‌رسد. این‌ها تلاش‌های هوشمندانه‌ای برای دیدن و بررسی بیماری‌های انسان و درمان آن‌ها بوده است. (۱) سوراخ کردن جمجمه بعنوان تلاشی برای رسوخ به سیستم بسته و باز کردن «قفل» دستگاه عصبی و مغز، در چین و هندوستان در جریان بوده است.

یافته اخیر که جمجمه یک طفل هیدروسفال در ویلائی در حوالی شهر روم است نشان می‌دهد که یک دیفکت مصنوعی در قسمت قدامی سر طفل از طریق جراحی صورت گرفته و شاهدی است که در ایتالیای باستانی جراحی مغز تنها برای حوادث سیستم عصبی صورت نمی‌گرفته بلکه منظور‌های دیگری مثل درمان بیماری‌های مادرزادی و حتی زیبائی متصور است.

بقراط، متولد ۴۶۰ قبل ازمیلادمسیح شیوه‌های متفاوت و وسائل سوراخ کردن جمجمه را با چنان دقتی تشریح کرده که بنظر می‌رسد با وسائل امروزی تفاوت زیادی ندارد. (۳) او بیماری «صرع»، وجود توام تغییر شکل فقرات و توبر کل ریوی و فونکسیون فشار روی نخاع را تعریف و تشریح کرد. همچنین طرز کشش فقرات شکسته را با ا ستفاده از یک نردبام و کشش بیمار با طناب را بیان نمود. اوبیماری‌های فلج عصب صورتی نوع موقت و دائمی، درد «سیاتیکی و انواع سردرد‌ها و تغییرات بینائی و تهوع و استفراغ را نیز تشخیص داده بود.

جالینوس (۱۲۹ بعد از میلاد) اهل پرگاتوون بود. از خیل عظیم کار‌های بی‌نظیر اویکصد نوشته بجا مانده که بیشترمربوط به تقسیم‌بندی بیماری‌ها، کالبدشکافی و فیزیولوژی یا کارکرد اعضاء است. همه این اطلاعات در پیشرفت جراحی اعصاب مدرن نقش مهمی داشته است (۴). در نهمین کتاب تکنیک‌های کالبد شکافی، او بوضوح نقش قطع عرض نخاع و فلجی ناشی از آن در زیر محل برش را تشریح می‌کند.

اصطلاح «کوموشیوسربری» یا تکان مغزی بعنوان علتی از اغماء یادگار اوست. اغماء را بعنوان یک خواب عمیق بیمارگونه که بیشتر در صدمات مغزی دیده می‌شود تعریف کرد.

دانش امروزی ما از جراحی اعصاب تا حد زیادی مدیون یک دانشمند ایرانی است. بوعلی‌سینا که در فرهنگ مغرب به «اویسینا» مشهور است در قریه «افشانا» در ایران متولد شد (۶۸۰ تا ۱۰۳۷ بعد از میلاد). خانواده او وقتی ابوعلی‌سینا بیش از ۵ سال نداشت به بخارا نقل مکان کرد. او یکی از مهمترین دانشمندان عصر قدیم است. در کتاب معروف او، قانون در طب که تا اواخر قرن هجدهم در بیشترمدارس پزشکی سراسر اروپا تدریس می‌شد آناتومی نخاع و ستون فقرات با توضیحات دقیق و فراوان در ۸ فصل بیان شده است. عملکرد آن‌ها در هر قسمت بطور جداگانه بیان شده، حتی آناتومی و عملکرد مفاصل بین مهره‌ای مهره‌ها با دقت و وسواس کم‌نظیری تشریح شده است.

پس از یک سکوت علمی طولانی در مغرب‌زمین با اولین نسیم رنسانس، شیوه‌های جراحی، شامل روش‌های رسوخ به سیستم اعصاب مرکزی بر مبنای علوم دقیق در مدارس پزشکی اروپا رواج یافت. نوشته‌هائی دربارهٔ جراحی اعصاب در بولوگنا و میلان، متعلق به قرن سیزدهم وجود دارد.

مدارکی دال بر باز کردن سخت شامه مغز برای تخلیه خونریزی زیر سخت شامه توسط جراحان ایتالیائی از قرن هفدهم بدست آمده است.

چهار پیشرفت مجزا باعث انقلابی در پزشکی و جراحی شد و نهایتاً باعث پیشرفت شایان جراحی اعصاب گردید. این چهار پیشرفت عبارت بودند از امکان ورود و سپس بستن ااعضاء خونریزی و با امنیت نسبی -تولید گسترده ضد عفونی‌کننده‌ها در سال ۱۸۶۷ و کشف تکنیک آسپسی توسط لرد جوزف لیستر در سال ۱۸۹۱.

به ثمر رسیدن تکنیک بیهوشی و بی‌حسی موضعی در سال ۱۸۴۶ و کشف نقشهٔ عملکرد مغزی. در قرن نوزدهم جراحی اعصاب بعنوان زیرمجموعه جراحی عمومی بخوبی شناخته شده بود. بعلاوه جراحان مرتباً تکنیک‌های جدیدی برای خارج کردن تومور‌های رایج مغزی و نخاعی ابداع و اجرا می‌کردند. در سال ۱۸۸۵ فرانسیسکو دورانته اهل رم مننژیم بزرگی را درخانم ۳۵ ساله‌ای عمل کرد. این بیماری در پیگیری ۱۱ ساله پس از عمل هم نشان از عود بیماری نشان نداد (۲) ویکتور هورسلی خدمات بسیاری به علم جراحی اعصاب کرد، ولی امروزه بیشتر بخاطر جراحی تومور نخاعی در سال ۱۸۸۷ و همچنین تشریح دستگاه استرئوتاکسی با همکاری رابرد کلارک در یاد‌ها زنده است.

هاروی ویلیامز کوشینگ (۱۸۶۹ - ۱۹۳۹) و شاگرد و همکار هوشمند او والتر ادوارد دندی (۱۸۸۶- ۱۹۴۶) دو جراح شجاعی هستند که بیش از همه در پایه‌گذاری علم جراحی اعصاب مدرن و امروزی سهیم‌اند (تصویر ۲). این دو نفر بواقع جراحی اعصاب را از نوزادی به دورهٔ کودکی هدایت کردند. هاروی کوشینگ از دانشگاه جانز هاپکینز تمام زندگی خود را صرف جراحی اعصاب کرد و در حقیقت در اثر این زحمات بود که جراحی اعصاب علمی مجزا و مستقل گردید. او و همکارش علاوه بر بسیاری ابداعات در جراحی اعصاب، تکنیک‌های اعمال جراحی را استاندارد کردند. مرگ و میر را چندین برابر کاهش دادند و برای خارج کردن تومور‌ها و درمان هیدروسفالی ابداعات بسیاری بکار بردند (۷) نوآوری کوشینگ در الکتروکوتری، کلیپ‌های هموستاز، وواکس استخوانی خدماتی هستند که حتی امروزه نیزبدون آن‌ها اعمال جراحی اعصاب با مشکل روبرو خواهد بود.

معرفی پنوموونتریکولوگرافی، پنوموآنسفالوگرافی توسط دندی در سال ۱۹۱۹ و بعداً تولید تکنیک‌های متنوع رادیولوژی مثل میلوگرافی توسط میکسترو بار در سال ۱۹۳۴ و آنژیوگرافی سر - سیستم بسته و راز آلود عصبی را برای کشف و نظر باز نمود. دهه‌های بعدی بااختراع متد‌های پیشرفته رادیولوژیکی مثل سی‌تی‌اسکن MRI جراحی اعصاب وارد افق‌های بی‌نظیری شد. در حقیقت، وضعیت فعلی این هنر -دانش از یکسو مدیون تحولات شگفت‌انگیز رادیولوژی تشخیصی و از سوی دیگر مدیون فداکاری و از خودگذشتگی جراحان اعصابی مثل کوشینگ و دندی است.

وقتی به آینده و به قرن بیست و یکم می‌نگریم می‌توانیم در سراسر جهان دست‌های توانای بسیاری جراحان اعصاب جوان را ببینیم که ابزار‌های بسیار دقیق و اعجاب انگیزی -مثل نور لیزر - کوتر‌ها و ساکشن‌های پیچیده را در زیر دید دقیق و عالی میکروسکوپی بدست گرفته‌اند و با همه امکانات و توانائی‌های خود عمیق‌ترین و مرگ‌آساترین تومور‌ها را با کم‌ترین خطرات از بدن بیماران خارج می‌کنند. اگر کمی بیشتر دقت کنیم، و به بلوغ جراحی اعصاب- که خارج از تصور هم نیست- فکر می‌کنیم، امکانات دیگری مثل ژن درمان به منظور رهانیدن سیستم اعصاب از بیماری ها-حتی قبل از آنکه بیماری به نسج سالم صدمه‌ای بزند -پیش رو زنده می‌شود. تمام این‌ها و ایده‌های جدیدی که حتی به تخیل ما هم نمی‌رسد میسر شده و خواهندشد تنها به این خاطر که ما جراحان اعصاب، بعنوان یک فامیل بزرگ جهانی بلندو سرافراز روی شانه همکاران بزرگی مثل افراد یاد شده و بسیاری که یاد نشده‌اند ایستاده‌ایم (تصویر ۴)

شکافتن جمجمه شاید قدیمی‌ترین نوع جراحی اعصاب باشد. معادل لاتین شکافتن جمجمه Trepanation یا trephination است که از کلمه یونانی trypanon به معنی باز کردن منفذ، مشتق می‌شود. در اصطلاح پزشکی، به باز کردن جمجمه، کرانیوتومی گفته می‌شود. سابقه این کار به ماقبل تاریخ می‌رسد.

قدیمی‌ترین شواهد باز کردن جمجمه در یک گورستان مردم دوران عصر حجر متعلق به ۷ هزار سال پیش در انسیشیم فرانسه Ensisheim یافت شده است. در مصر باستان، هند، چین، روم، یونان و اینکا‌ها هم باز کردن جمجمه صورت می‌گرفته است. شهر سوخته ایران در ۵۶ کیلومتری زابل در استان سیستان و بلوچستان قرار دارد و نشانه‌های تمدن در ۴ دوره بین سال‌های ۳۲۰۰ تا ۱۸۰۰ قبل از میلاد مسیح در آن یافت شده است، در این شهر هم جمجمه‌هایی دارای حفرات ایجاد شده به وسیله انسان یافت شده است.
اندازه حفره‌هایی که در جمجمه‌های پیدا شده در اروپا یافت‌شده‌اند، از چند سانیتمتر تا ابعادی به اندازه نصف کل جمجمه متغیر بوده است. بیشتر این سوراخ‌ها در استخوان آهیانه انجام می‌شده است و به میزان کمتری در استخوان‌های پس سری و پیشانی صورت می‌گرفته است، ولی به ندرت در استخوان گیجگاهی انجام می‌شده است.

بررسی جمجمه‌های قدیمی‌تر نشان می‌دهد که در ابتدا برای ایجاد حفره در جمجمه با استفاده از سنگ‌های تیز چخماخ یا آتشفشانی، جمجمه آنقدر خراشانده می‌شد که حفره‌ای در آن ایجاد شود، ولی بعد‌ها تکنیک‌های مته‌کاری اولیه به وسیله آدمیان ابداع شدند، به این ترتیب سوراخ گرد منظمی ایجاد می‌شد و بعد تکه سوراخ شده جمجمه برداشته می‌شد.

اما چرا مردمان باستان جمجمه‌ها را سوراخ می‌کردند؟ انسان‌های باستان دریافته بودند که مغز با رفتار انسان ارتباط دارد. بعضی از مردم‌شناسان عقیده دارند که سوراخ کردن جمجمه قسمتی از مراسم قبیله‌ای یا خرافی بوده است. اما برخی از محققان دیگر باور دارند که این کار با هدف درمان بیماری‌هایی مثل سردرد، تشنج، هیدروسفالی و اختلالات مغزی صورت می‌گرفت. انسان‌های باستان تصور می‌کردند که با شکافتن جمجمه راهی برای خروج ارواح و شیاطین خبیث باز می‌کنند.

البته شواهدی هم از باز کردن جمجمه در دوران باستان برای مقاصد درمانی از جمله جا انداختن استخوان جمجمه فرو رفته در نتیجه سوانح وجود دارد.

سوراخی در سر» A Hole in the Head عنوان مستندی است که سال ۱۹۹۸ تهیه شده است. این مستند به بررسی اعمال شکافتن جمجمه درمانگر‌های سنتی قوم Kisi می‌پردازد. «کیسی»‌ها در جنوب تانزانیا و شمال مالاوی زندگی می‌کنند و جمعتیشان چند سال قبل در حدود ۱۸ هزار نفر تخمین زده می‌شد. در این مستند نشان داده می‌شود که چگونه بدون بیهوشی و تنها با القائات روان‌تنی عمل شکافتن جمجمه در عرض سه ساعت و نیم انجام می‌شود!

کمی بعد، یونان باستان پزشک بقراط متقاعد شده بود که صرع یک علت طبیعی دارد، نه یک امر مقدس. [۶]یونانیان باستان همچنین سیستم عصبی را کالبد شکافی می‌کردند. مثلا، ارسطو (اگرچه او عملکرد مغز را اشتباه درک کرده است) مننژ‌ها را توصیف می‌کند و همچنین بین آن‌ها تفاوت قائل می‌شود مخچه و مخچه. [۷]کمی بعد، در رم، جالینوس تشریحات زیادی را انجام داد سیستم عصبی در انواع مختلف، از جمله میمون. یک کشف خاص که وی داشت از اهمیت این بود اعصاب حنجره راجعه.

پایه مغز در De humani corporis fabrica توسط آندریاس وسالیوس ۱۵۴۳

* چه در عصب شناسی به طور خاص و چه در آناتومی به طور کلی وقتی انقلابی رخ داد آندریاس وسالیوس خود را منتشر کرد De humani corporis fabrica در سال ۱۵۴۳. این شامل تصاویر مفصلی است که بطن‌ها را نشان می‌دهد، اعصاب جمجمه، غده هیپوفیز، مننژ‌ها، ساختار‌های چشم، تأمین عروق مغز و نخاع و تصویری از اعصاب محیطی. [۱۲]وسالیوس برخلاف بسیاری از معاصران خود، عقیده رایج آن زمان مبنی بر اینکه بطن‌ها مسئول عملکرد مغز هستند را قبول نکرد و معتقد بود که بسیاری از حیوانات دارای سیستم بطن‌های مشابه با انسان هستند، اما از هوش واقعی برخوردار نیستند. [۱۳]به نظر می‌رسد که او بندرت مغز را از مغز خارج کرده است جمجمه قبل از برش، بیشتر نمودار‌های او نشان می‌دهد مغز در داخل یک سر قطع شده نشسته است
‎

کتاب مهم مغز و اعصاب "De Cerebri Morbis" را منتشر کرد. این کتاب به بیماری‌های عصبی اختصاص داشت، و در مورد علائم، و همچنین ایده‌هایی از جالینوس و دیگر نویسندگان یونانی، رومی و عرب بحث کرد. [۱۵]توماس ویلیس در سال ۱۶۶۴، آناتومی مغز خود را منتشر کرد و به دنبال آن آسیب شناسی مغزی در سال ۱۶۶۷. او مغز را از جمجمه، و توانست آن را با وضوح بیشتری توصیف کند، دایره ویلیس - دایره عروق که امکان شریانی مغز را فراهم می‌کند. او برخی از مفاهیم را در مورد عملکرد مغز داشت، از جمله یک ایده مبهم در مورد محلی سازی و رفلکس، و صرع را توصیف کرد، آپوکسی و فلج. همانطور که قبلاً ذکر شد، وی اولین کسی بود که از کلمه "عصب شناسی" استفاده کرد.

در سال ۱۸۷۹ پس از تعیین محل آن فقط از طریق علائم عصبی، جراح اسکاتلندی ویلیام مکوین (۱۹۲۴-۱۸۴۸) اولین حذف موفقیت آمیز تومور مغزی را انجام داد.

ماسوان در سال ۱۸۷۹ در اسکاتلند

یکی از شگفت‌انگیزترین یافته‌های این شهر، پیدا شدن نشانه‌های کهن‌ترین جراحی مغز درشهر سوخته است. جمجمه‌ای از دختر دوازده یا سیزده ساله که در ۴۸۰۰ سال پیش، پزشکان آن دیار برای درمان بیماری هیدروسفالی (جمع شدن مایع درجمجمه) بخشی از استخوان جمجمه او را برداشته و جراحی کردند که مدت‌ها بعد از این عمل زنده مانده است.

این سیر جالب تاریخی امروزه به جایگاهی رسیده که جراحی مغز و ستون فقرات در پیشرفته‌ترین حد خودش قرار داره ۰ البته تا این لحظه) و هر روز کشفیات جدیدی از جهان ناشناخته مغز بر ملا میشه. در پادکست‌های بعدی با عتوان ناشناخته‌ها و عجایب مغز به ادامه مباحثمون می‌پردازیم.