چالش جدید بیمه سلامت

با گذشت حدود دو ماه از رونمایی سامانه ثبت‌نام بیمه رایگان سلامت و در حالی که متقاضیان استفاده از بیمه یارانه‌ای باید درخواست آزمون وسع بدهند تا در صورت استحقاق و تایید وزارت تعاون، از معافیت ۱۰۰ یا ۵۰ درصدی پرداخت حق بیمه بهره‌مند شوند، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت می‌گوید که از ۱۳ آبان تاکنون، از مجموع یک میلیون و ۵۰۰ هزار ثبت‌نامی در سامانه بیمه سلامت، حدود یک‌میلیون نفر از افراد فاقد پوشش بیمه پایه، درخواست آزمون وسع داده‌اند که بنا بر اولین نتایج اعلام شده توسط وزارت تعاون، نیمی از این افراد، مستحق برخورداری از بیمه رایگان هستند.

بنا بر آیین‌نامه اجرایی مصوب مرداد ماه هیات‌وزیران، مقرر شده که تمام افراد فاقد هرگونه بیمه پایه، تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند. پیش‌بینی می‌شود که ۷ الی ۱۰ درصد جمعیت کشور و حدود ۱۰ میلیون نفر، فاقد هرگونه بیمه درمان هستند و این افراد تا پایان امسال فرصت دارند با ثبت‌نام در سامانه بیمه سلامت و پرداخت ۵۸۰ هزار تومان حق بیمه، به مدت یک سال تحت پوشش بیمه سلامت (بیمه خدمات درمانی سابق) قرار بگیرند.

در این مصوبه تاکید شده که جمعیت فاقد بیمه سلامت، در صورت ناتوانی از پرداخت این رقم حق بیمه، می‌توانند درخواست آزمون وسع داده و در صورتی که به تایید وزارت تعاون، تعلق ایشان به یکی از دهک‌های اول تا سوم اقتصادی ثابت شود، این افراد مشمول معافیت صددرصدی پرداخت حق بیمه خواهند شد و بیمه سلامت رایگان می‌گیرند و در صورت تعلق به دهک ۴ اقتصادی، از معافیت ۵۰ درصدی حق بیمه سلامت برخوردار خواهند شد.

طاهر موهبتی دیروز اعلام کرد که ظرف ۵۵ روز گذشته، ۳۶۰ هزار خانوار، درخواست آزمون وسع داده‌اند که تاکنون اطلاعات اقتصادی ۱۶۸ هزار خانوار توسط وزارت تعاون استخراج و به سازمان بیمه سلامت اعلام شده است. با اعلام تدریجی نتایج آزمون وسع درباره متقاضیان بیمه سلامت رایگان، سازمان بیمه سلامت حالا در آستانه چالش مهم‌تری قرار گرفته است.

موهبتی دیروز خبر داد که بودجه ۹۸ این سازمان، تاکنون و در دهه اول ماه دهم سال، فقط ۶۴ درصد تخصیص داشته آن هم با وجود آنکه بودجه مصوب این سازمان، ۱۲ هزار و ۳۰۰ میلیارد تومان بوده، اما به دنبال کاهش ۳ درصدی توازن منطقه‌ای، ابتدا به ۱۱ هزار و ۹۰۰ میلیارد تومان و پس از اصلاح نهایی بودجه، به ۹ هزار و ۶۰۰ میلیارد تومان کاهش یافته که در این‌صورت، همین حالا کسری دو هزار و ۷۰۰ میلیارد تومانی در انتظار این سازمان بیمه‌گر است.

موهبتی تاکید کرد که با وجود هر میزان کسری، اولویت اقدامات این سازمان، پرداخت بدهی‌ها به طرفین قرارداد و به‌خصوص، داروخانه‌های بخش خصوصی است که مبادا به دلیل کمبود نقدینگی، در تامین دارو برای شهروندان دچار مشکل شوند.

بنا بر اعلام موهبتی، در حال حاضر مهم‌ترین گروه تحت پوشش خدمات سازمان بیمه سلامت، روستاییان و ساکنان شهر‌های زیر ۲۰ هزار نفر هستند که با احتساب ۵۷۰ هزار نفر خانواده عشایری کشور، جمعیتی در حدود ۲۸ میلیون نفر را شامل می‌شوند و طبق برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برای این جمعیت، مقرر شده که به ازای هر ۴ هزار نفر جمعیت، یک پزشک، به‌ازای ۷ هزار نفر، یک ماما و به‌ازای ۱۵ هزار نفر جمعیت یک دندانپزشک فعال و مستقر باشد.

موهبتی با تاکید بر اینکه ظرف ماه‌های گذشته، علاوه بر اینکه شرایط نامساعد اقتصادی خانواده‌های تحت پوشش بیمه سلامت، یکی از دلایل کاهش مراجعات بیمه‌شدگان به مراکز درمانی بوده در توضیح دلایل مهم‌تر این کاهش گفت: «رفع همپوشانی‌ها در این کاهش تاثیر داشت، چون اگر بیمه شده‌ای به مرکز درمانی مراجعه می‌کرد و همزمان، تحت پوشش بیمه سلامت رایگان و بیمه تامین اجتماعی بود، به‌طور سیستماتیک از فهرست بیمه سلامت حذف می‌شد و این در حالی است که ۸۵ درصد از مجموع بیمه‌شدگان ما، بیمه سلامت رایگان دارند، اما ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار نفر از جمعیت تحت پوشش ما هم، همپوشانی با بیمه تامین اجتماعی داشتند.

علاوه بر این، طبق قانون، آن تعداد جمعیتی که بیمه سلامت رایگان دارند، از مراجعه به مراکز درمانی بخش خصوصی منع شده‌اند که این هم، دلیل دیگری برای کاهش بار مراجعات بیمه‌شدگان ما به مراکز درمانی بوده ضمن آنکه محدودیت تکرار ۱۴۰۰ خدمت پزشکی براساس راهنما‌های بالینی ابلاغ شده هم در کاهش بار مراجعات مردم با دفترچه بیمه سلامت به مراکز درمانی موثر بوده است.

البته ما صرفا در مورد وضعیت مراجعات بیمه‌شدگان خودمان صحبت می‌کنیم، چون هیچ گزارش رسمی به دست‌مان نرسیده که نشانگر کاهش مراجعات جمعیت کشور به مراکز درمانی باشد، اما تایید می‌کنیم که ۴۰ درصد مراجعات بیمه‌شدگان ما به بخش خصوصی کاهش یافته است.»

علاوه بر این، آخرین وضعیت پرداخت بدهی سازمان بیمه سلامت بنا بر اعلام موهبتی این‌گونه است که مطالبات مهر ۹۸ داروخانه‌ها هم روز شنبه هفته جاری پرداخت شد، اما هنوز از سال ۹۷ حدود ۲.۵ ماه مطالبات معوق داروخانه‌های طرف قرارداد و معادل ۴۷۰ میلیارد تومان، وصول نشده ضمن آنکه سازمان بیمه سلامت با وجود پرداخت عن‌قریب مطالبات شهریور دانشگاه‌های علوم پزشکی به شرط تامین اعتبار از سوی خزانه، هنوز بار دیون ۳.۵ ماهه سال ۹۷ دانشگاه‌های علوم پزشکی معادل دو هزار و ۶۰۰ میلیارد تومان، مراکز درمانی دولتی معادل ۷۵۰ میلیارد تومان و مراکز درمانی بخش خصوصی معادل ۳ هزار و ۷۰۰ میلیارد تومان را بر دوش دارد.

این میزان بدهی در حالی است که این سازمان بیمه‌گر هم با کسورات معوق مواجه است چنانکه به گفته موهبتی، از سال ۹۷ حدود ۳ هزار و ۷۰۰ میلیارد تومان کسری معوق به سال ۹۸ منتقل شده که با این حساب، مجموع کسری پایان سال سازمان بیمه سلامت، بیش از ۷ هزار میلیارد تومان خواهد بود.